Sie ist für jeden Mediziner eine gesetzliche Pflicht: die ärztliche Dokumentation. Sie bedeutet, dass wichtige Informationen zur Behandlung eines Patienten schriftlich festgehalten und aufbewahrt werden. Damit gewährleistet die Dokumentation eine bessere Nachvollziehbarkeit der Behandlung, und auch Patienten dürfen bei Bedarf die Aufzeichnungen einsehen.
Die Dokumentationspflicht für Ärzte laut § 630f BGB besagt, dass Informationen, Eingriffe, Therapien und sonstige Maßnahmen in einer Patientenakte aufgeführt werden müssen. Diese Akte wird noch zehn Jahre lang nach Abschluss der Behandlung vom jeweiligen Krankenhaus oder behandelnden Arzt aufbewahrt – auch im Fall einer Praxisaufgabe. Nach manchen Verfahren, wie etwa Bluttransfusionen, beträgt die Aufbewahrungszeit 15 Jahre, bei Röntgenaufnahmen sogar 30. Das Patientenrecht auf Einsicht der Akte besteht, sofern diese noch existiert, auch über das Ende der Frist hinaus.
Für eine etwaige Beweissicherung ist eine vollständige Patientenakte unerlässlich, daher sind Ärzte gut beraten, das Dokument trotz des Ablaufes einer Aufbewahrungsfrist nicht zu vernichten. Schadensersatzansprüche, die sich auf Verletzungen der Gesundheit, des Körpers oder des Lebens des Patienten berufen, verjähren nämlich erst nach 30 Jahren. Hier dient die Akte als wichtiges Dokument vor Gericht.
Die Dokumentation ist für Ärzte eine wichtige Gedächtnisstütze und hat darüber hinaus zum Ziel, eine fachgerechte Behandlung sicherzustellen sowie deren Überprüfbarkeit zu gewährleisten. Ist sie detailliert und ordentlich durchgeführt, laufen beispielsweise Überweisungen effizienter und reibungsloser ab: Alle beteiligten Ärzte machen sich ein Bild von dem Patienten und lesen sich in dessen Fall ein. Der Krankheits- und der Therapieverlauf sind durch die Dokumentation transparent, und auf Basis der Informationen können weitere Schritte eingeleitet werden. Der Patient gewinnt ein besseres Verständnis, und nicht zuletzt ist sie für Krankenversicherungen nützlich beim Überprüfen von Abrechnungen.
Übrigens: Auch, wenn Patienten ihre Akte einsehen dürfen, müssen die Aufzeichnungen nicht alle für medizinische Laien verständlich sein, das heißt, dass auch Fachjargon, Stichworte und Abkürzungen erlaubt sind, solange Kollegen deren Inhalt und Bedeutung nachvollziehen können.
Gemäß Gesetz muss die Dokumentation alle Informationen und Behandlungsresultate umfassen. Dazu gehören:
Zur Akte gehören zudem die Personalien des Patienten, und alle Schritte müssen mit einem Datum versehen sein.
Eine ordnungsgemäße Dokumentation zu erstellen erfolgt nach verschiedenen vorgeschriebenen Kriterien, zum Beispiel muss sie der Arzt entweder während oder unmittelbar nach der Behandlung erledigen. Ist dies aus Zeitgründen nicht möglich, ist sie schnellstmöglich nachzuholen, damit keine Verzögerungen eintreten. Auch spätere Nachträge können gemacht werden, doch müssen diese als solche erkennbar sein, zum Beispiel darf das Datum des Nachtrags nicht fehlen. Jeder an der Behandlung eines Patienten beteiligte Arzt erstellt eine eigene Dokumentation.
Viele Ärzte empfinden die Dokumentation als Last, da sie im ohnehin stressigen Klinik- oder Praxisalltag wertvolle Zeit raubt. Tatsächlich dokumentieren Ärzte in Kliniken pro Tag durchschnittlich vier Stunden ihrer Arbeitszeit. Erleichterung verschafft die zunehmende Digitalisierung: Die elektronische Patientenakte setzt sich immer mehr durch, was beispielsweise das Weiterleiten der Daten an Kollegen vereinfacht. Dennoch liegen einige Unterlagen weiterhin in Papierform vor, wie etwa Arztbriefe von Fachkollegen. Diese dürfen eingescannt werden, doch empfiehlt es sich, die Originale stets aufzubewahren. Damit der Zeitaufwand durch die Dokumentation verringert wird, verwenden viele Kliniken inzwischen auch Spracherkennungssoftware, durch die Ärzte per Diktat und automatischer Transkription ihre Aufzeichnungen erstellen. Der Wandel geht jedoch nur schleppend voran, und der „Effizienzfresser“ Dokumentation bleibt ein heiß diskutiertes Thema in der medizinischen Berufswelt.
Kommt der Arzt seiner Dokumentationspflicht nicht ordnungsgemäß nach, drohen ihm berufsrechtliche Sanktionen. Auch bei einem Arzthaftungsprozess vor Gericht ist eine lückenlose Dokumentation essenziell. Diese wird von eingesetzten Sachverständigen überprüft. Zwar liegt die Beweislast beim Patienten, doch darf das Gericht vermuten, dass der Mediziner nicht dokumentierte Behandlungen tatsächlich nicht durchgeführt hat. In manchen Fällen wird auch eine Beweislastumkehr angeordnet, zum Beispiel, wenn der Arzt ein Behandlungsrisiko eingegangen ist, das eine Verletzung des Körpers, der Gesundheit oder Lebens des Patienten zur Folge hatte. Eine vollständige Dokumentation entkräftet gegebenenfalls die Vorwürfe, wenn sie belegt, dass der Arzt korrekt gehandelt hat.
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