Die Krankengeschichte eines Patienten bezeichnet alle erhobenen Daten zu dessen Vorerkrankungen, Diagnosen oder Therapien. Häufig wird der Begriff Krankengeschichte mit dem der Anamnese synonym verwendet. Doch die Anamnese, also die medizinische Vorgeschichte, ist nur ein Bestandteil der vollständigen Krankengeschichte neben:
Zu Beginn einer Behandlung studiert der behandelnde Arzt die Krankengeschichte des Patienten und bespricht sie mit ihm. Dazu gehört die Erörterung aller aktuellen Beschwerden, früheren Erkrankungen und Therapien, der Familien- und Berufsverhältnisse und Fragen zum Lebensstil. Auf Basis dieser Informationen kann der Arzt bestimmte Risikofaktoren abschätzen sowie diagnostische und therapeutische Schritte einleiten.
Die Dokumentationspflicht für Ärzte laut § 630f BGB besagt, dass die Krankengeschichte in einer Patientenakte aufgeführt werden müssen. Diese Akte wird noch zehn Jahre lang nach Abschluss der Behandlung vom jeweiligen Krankenhaus oder behandelnden Arzt aufbewahrt – auch im Fall einer Praxisaufgabe. Nach manchen Verfahren, wie etwa Bluttransfusionen, beträgt die Aufbewahrungszeit 15 Jahre, bei Röntgenaufnahmen sogar 30. Das Patientenrecht auf Einsicht der Akte besteht, sofern diese noch existiert, auch über das Ende der Frist hinaus.
Für eine etwaige Beweissicherung ist eine vollständige Patientenakte unerlässlich, da die Dokumente zur Krankengeschichte entscheidend sein können bei Schadens- oder Haftungsprozessen. Daher sind Ärzte gut beraten, das Dokument trotz des Ablaufes einer Aufbewahrungsfrist nicht zu vernichten. Schadensersatzansprüche, die sich auf Verletzungen der Gesundheit, des Körpers oder des Lebens des Patienten berufen, verjähren nämlich erst nach 30 Jahren. Hier dient die Akte als wichtiges Dokument vor Gericht.
Bereits 1501 vor Christus sind im altägyptischen Papyrus Edwin Smith 48 chirurgische Fälle beschrieben. Darin werden die Symptome, Diagnosen und Prognosen geschildert sowie die Kategorien „kann man heilen“, „kann man vielleicht heilen“ oder „kann man nicht heilen“. Aus derselben Zeit stammt das medizinische Papyrus Ebers, in dem Symptombeschreibungen, Diagnosen, Behandlungsanweisungen sowie Rezepte für Heilmittel enthalten sind in Bezug auf bestimmte Erkrankungen, Verletzungen, Parasiten und Zahnbeschwerden. Auch Hippokrates erstellte um 400 vor Christus patientenbezogene Krankengeschichten.
Tatsächlich wurde die Bedeutung der Krankengeschichte als medizinische Dokumentation erst im 16. Jahrhundert wiederentdeckt. So richtete etwa das St. Bartholomew Hospital in London auf Befehl von Heinrich VIII ein Medical Record Department ein – eine eigenständige Abteilung zur Aufzeichnung von Krankengeschichten. In Deutschland führten Ärzte chronologische Tagebücher über ihre Patienten, deren Behandlung und Krankheitsverläufe. Diese Journale hatten jedoch einen eher privaten Anstrich und dienten den einzelnen Medizinern dazu, ihre Erfahrungen und Erkenntnisse zu Papier zu bringen und diese zu reflektieren. In Deutschland wurden ab dem 19. Jahrhundert patientenbezogene, standardisierte Akten mit individuellen Krankengeschichten geführt. In manchen Krankenhausarchiven, wie etwa dem der Berliner Charité, können sie heute eingesehen werden.
Ärzte und Pflegepersonal in Krankenhäusern arbeiten interdisziplinär, in verschiedenen Abteilungen und Schichten. Standardisierte Patientenakten zu führen, auf die alle beteiligten Teams Zugriff haben, ist daher unerlässlich. Die Krankengeschichte wird dadurch stets erweitert und die Patientenakte wird schnell sehr umfangreich. Sie ist wichtig als Beleg für die ergriffenen Maßnahmen während der Erkrankung in den beteiligten Einrichtungen. Auch Beobachtungen der Ärzte und des Pflegepersonals haben darin ihren Platz. Die Krankengeschichte, welche in der Patientenakte festgehalten wird, ist also wie ein persönlicher Fingerabdruck für den Menschen, der die medizinische Behandlung erhält. Die Akte wird zunehmend digitalisiert, sodass verschiedene Fachärzte zur Weiterbehandlung sie einsehen können. Das spart nicht nur Zeit, sondern bewahrt den Patienten auch vor doppelt durchgeführten Behandlungen.
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