Krankenhäuser sind Einrichtungen, deren Betrieb mit ausgesprochen hohen Kosten verbunden sind. Die Finanzierung der deutschen Kliniken steht auf verschiedenen Säulen und sorgt in den vergangenen Jahrzehnten zunehmend für gesundheitspolitische Debatten.
Die Krankenhausfinanzierung erfolgt in Deutschland nach dem sogenannten dualen Prinzip: Die Betriebskosten der Krankenhäuser, also alle Kosten, die durch die Behandlung von Patienten entstehen, werden von den Krankenkassen finanziert. Dazu zählen auch die Gehälter der Mitarbeiter. Die Investitionskosten werden hingegen von den Bundesländern getragen. Demzufolge entscheiden die Länder, wo ein Krankenhaus gebaut, erweitert oder geschlossen wird und finanzieren diese Investitionsmaßnahmen.
Wenn Krankenhäuser im Rahmen der Krankenhausplanung der Bundesländer in den Landeskrankenhausplan aufgenommen werden, dann sind die Krankenkassen zur Erstattung der Behandlungskosten in diesen Krankenhäusern verpflichtet. Die Vergütung erfolgt für somatische Behandlungen über das DRG-System (Diagnosis Related Groups), zu Deutsch: Fallpauschalen.
Das DRG-System basiert auf dem Fallpauschalenkatalog. Er enthält über 1.200 abrechenbare Pauschalen, die das komplexe Behandlungsgeschehen abbilden. Der Basispreis für die einzelnen DRG-Leistungen wird seit 2005 durch die Landesbasisfallwerte festgelegt. Die Fallpauschalen beinhalten ärztliche Leistungen, Sachkosten wie Medikamente, Verbände oder etwa künstliche Gelenke, Aufwendungen für Infrastruktur und Verwaltung.
Sie werden aufgrund der Durchschnittskosten von Modellkliniken jährlich berechnet und dann pauschal für alle festgelegt. Die Pflegekosten verhandeln die Krankenkassen dagegen individuell mit den Kliniken – sie richten sich nach den tatsächlichen Ausgaben der einzelnen Häuser.
Bei den Fallpauschalen existieren keine Obergrenzen, was die Höhe oder Menge betrifft: Die Krankenkassen zahlen die Summe, die bei den Krankenhäusern entsteht. Daraus ergibt sich eine simple Formel: Je mehr Leistungen eine Klinik erbringt, desto mehr Geld nimmt sie ein. Die Krankenkassen zahlen jährlich immer mehr für die stationäre Versorgung. Waren es bei den gesetzlichen Krankenversicherungen 2008 noch 52 Milliarden Euro, stieg der Betrag auf 81 Milliarden Euro im Jahr 2020.
Die Finanzierung der Kliniken wird immer kostspieliger. Dies hat aus Sicht von Experten unterschiedliche Gründe. Einer von ihnen ist der demografische Wandel: In einer alternden Gesellschaft gibt es mehr kranke Menschen, die eine Klinikbehandlung benötigen. Steigende Personalkosten, die Inflation und die hohen Preise bei der Anschaffung technischer Geräte gehören zu den Kostentreibern. Ein weiterer Grund ist die Vorhaltung von Krankenhausbetten: Die Kliniken werden für jedes belegte Bett bezahlt. Ein Kritikpunkt lautet, dass zu viele Betten vorgehalten und belegt und damit die Kosten in die Höhe getrieben werden.
Zunehmend ist außerdem in puncto Krankenhausfinanzierung das Vergütungssystem der Fallpauschalen in die Kritik geraten. Dies schaffe Anreize für Kliniken, möglichst viele Fälle abzurechnen, da jeder Fall erstattet wird. Gegner der Fallpauschalen monieren, es gäbe Diagnosen, die sich besonders lohnen. So ist nach Daten des Statistischen Bundesamtes die Zahl der Kniegelenks-Operationen innerhalb von zwölf Jahren um rund die Hälfte gestiegen, die Zahl der Hüft-OPs um rund ein Viertel. Gewinn machten damit vor allem Krankenhäuser, die sich auf bestimmte Eingriffe spezialisierten, so die Kritik. Häuser, die die Grundversorgung übernehmen, die sich aus wirtschaftlicher Sicht weniger lohnt, würden Defizite machen.Die Krankenkassen bestreiten diese Kalkulation: Fallpauschalen bildeten die Durchschnittskosten aller Krankenhäuser Deutschlands ab und anfallende Pflegekosten würden ebenfalls grundsätzlich bezahlt, heißt es.
Dennoch klagen viele Häuser über Unterfinanzierung. Die Bundesländer sind für die Investitionskosten zuständig, beispielsweise Baumaßnahmen und den Kauf teurer Geräte. Laut Bundesrechnungshof kommen die Länder ihrer Investitionsverpflichtung nur unzureichend nach. Die Förderung stagniere „auf gleichbleibend niedrigem Niveau“ und es seien dabei noch deutliche Unterschiede zwischen einzelnen Ländern zu beobachten, wie viel Geld an die Krankenhäuser fließt. Gleichzeitig gibt es Stimmen aus der Gesundheitsökonomie, den Krankenkassen, von Medizinern und der Politik, dass das Sparpotential in der Kliniklandschaft zu wenig genutzt werde. Eine der großen Aufgaben wird es künftig sein, die Versorgungsqualität zu verbessern und gegebenenfalls die Zahl der Häuser – es gibt in Deutschland zurzeit 2.000 Krankenhäuser – zu verringern. So existiert die Expertenmeinung, dass es bisweilen sinnvoller ist, Medizinische Versorgungszentren auszubauen und dafür nur mangelhaft ausgerüstete kommunale Krankenhäuser zu schließen. Eine Diskussion, die die Gesundheitspolitik noch über die nächsten Jahrzehnte beschäftigen wird.
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